언론 고충처리 신청서
① 청 구 명
청 구 인	② 성명 또는 단체명			③ 대표자 성명
	④ 주소 또는 소재지			⑤ 주민등록번호 (사업자등록번호)
	⑥ 전화번호			⑦ E-mail
언론 보도	⑧ 보도일자
	⑨ 제목/ 보도면/ 보도시간
	⑩ 보도가 있음을 안 날
⑪ 청구 이유 (별지 작성 가능)
⑫ 구제 요청 내용
‘언론중재 및 피해구제 등에 관한 법률’ 제14조 내지 제17조의 규정에 의해 위와 같이 조정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 대표이사 귀하
구비 서류 : 청구대상 표현물의 사본