“건강보험급여가 효율적이고 공평하게 지급되고 공정한 혜택이 돌아가는지를 확인하는게 심평원의 설립 목적이지요”

김홍석 건강보험심사평가원 수원지원장은 “수원지원은 국민보건의 향상과 사회보장의 증진에 기여할 목적으로 ‘바른 심사 바른 평가, 신뢰받는 심사평가원’을 비전으로 1천250만명의 경기도민과 약 1만7천3백개소의 요양기관의 보험급여 업무를 살피고 있다”고 밝혔다.

건강보험심사평가원(이하 심평원)은 국민에게 양질의 의료서비스를 적정한 비용으로 받을 수 있도록 요양급여비용 심사와 적정성에 대한 평가기관으로 병·의원, 약국 등의 진료비를 건강보험법 기준으로 올바른 청구여부를 확인하는 중책을 수행하고 있다.

이밖에 의학적이고 효과적으로 진료의 적정성을 평가하고 의료기관에 그 결과를 알려줌으로써 의료서비스 질을 향상시킬 수 있고 공정성과 전문성, 객관성으로 연간 14억건, 약 56조원의 진료비를 심사·평가하는 의료·보건분야 전문심사기관이다.



김 지원장은 국민들에게 안심하고 병·의원을 찾아 진료 받을 수 있도록 제공되는 주요 서비스인 ‘진료비확인요청 제도’에 대해 강조했다.

그는 “이 제도는 병·의원에서 진료를 받고 지불한 비급여 진료비용이 건강보험에 해당 여부를 확인하고 착오 또는 과다산정 여부를 확인해 병·의원이 환불해주는 권리구제 제도”라고 설명했다. 지난해 제도운영 실적으로 총 2만4천843건이 접수돼 이중 1만310건(41.5%), 30여억원이 환불 처리된 것으로 나타났다.

심평원은 같이 복용하면 안되거나 특정연령대, 임산부 복용시 위험한 의약품인지 정보제공과 처방·조제 정보를 제공하는 ‘약품사용안심서비스 DUR’도 제공하고 있다.

김 지원장은 “DUR은 국민들의 알권리와 의료선택권 보장을 위해 암·심장 중증질환과 고혈압·당뇨 만성질환 등에 대한 요양기관의 의료서비스에 대한 평가결과 정보와 종합병원급 이상으로 상급병실료·MRI·PET 등 10개 비급여 항목에 대한 가격비교 정보를 제공하고 있다”고 했다.

심평원 수원지원은 지난해 11월 경기도약사회와 약제비 청구불일치 등 현안에 대해 경기도약사회와 관련 간담회를 진행해 재발방지책을 논의하기도 했다.

김 지원장은 “2012~2013년에 실시한 의약품 공급·청구불일치 확인 결과 대부분 대체조제와 약국간 거래에 대한 증빙자료가 불충분하다”며 “대체조제시 처방의사의 동의나 사후 통보에 있어 원만치 못한 경우나 조제시 약국이 주의하고 정책적으로 검토할 부분도 있다. 약국간 약품거래는 증빙자료 보관이 필요한 만큼 이에 대해서도 거래내역 신고시스템 개발을 검토하고 있다”고 설명했다

또한 “수원지원에서는 의약품 공급내역 조회서비스를 실시하고 있으므로 약국에서는 ‘요양기관 업무포탈서비스’ 사이트에서 제약사 또는 도매업체가 신고한 내용을 조회하면 신고누락 여부를 확인할 수 있다”고 말했다.

김 지원장은 “약사회에서는 회원에게 올바르지 않은 대체조제 및 대체청구가 이뤄지지 않도록 적극적으로 계도 및 홍보가 요구 된다”고 강조했다.

전국적으로 끊이지 않은 요양기관들의 부당청구에 대해 김 지원장은 “어떻게 정의하느냐에 따라 여러 가지 해석이 가능하다”고 그는 설명한다. 요양기관의 진료결과에 대한 의약학적 타당성과 비용효과성 등 측면으로 보면 진료의 양, 진료경로 등에서 조정할 부분이 생기기도 한다.

김 지원장은 “수원지원 관할 요양기관의 진료성향은 전국적으로 가장 낮은 진료건당 보험급여비를 보여주다 보니 자연스레 조정률도 낮은 추세”라며 “행정적 통제보다는 의료인의 자율적이고 올바른 청구가 이뤄지길 바라고 부당청구방지를 위한 계도도 확대하고 있다”고 했다.

의약품 리베이트 처벌을 대폭 강화해 첫 번째 적발시 1년간, 두 번째 적발시 보험급여 목록에서 삭제하는 등 의약품리베이트 근절을 위해 정부의 의지가 돋보이고 있다. 그러나 리베이트를 근절하기 위해서는 정부의 자정노력만이 아닌 제도적 대안이 마련돼야 한다는 지적이 있다.

김 지원장은 “업계에서는 그동안의 리베이트 규제 가운데 가장 강력한 처벌조항이라는 반응이고, 리베이트 영업이 드러났을 때 제약사와 의사를 함께 처벌하는 기존의 ‘쌍벌제’ 조항과 달리 이 법안은 리베이트를 주는 제약사를 타켓으로 그간 리베이트 근절을 위한 법적 제도적 노력의 결과”라고 했다.

오는 7월 시행될 이번 개정안의 배경은 의약품 리베이트 관행의 근절을 위해 제약사에게 건전한 거래질서를 지켜달라는 강한 주문 차원에서 의약품의 건강보험 적용 중지라는 결론에 이른 것으로 보여진다.

그는 “리베이트 의약품의 건강보험 적용 제외는 사실상 ‘원 아웃제’라서 영업활동에 엄청난 심리적 부담을 줄 것이고, 제약사들의 자정활동으로 인해 리베이트 관행이 근절되리라 생각한다. 이를 통해 공정한 의약품 거래 질서를 확립해 국민건강 보호와 더불어 의료비도 절감되길 기대해 본다”고 말했다.

심평원 의료·보건관련 심사와 더불어 수원지원에서는 사회적 책임을 충실히 이행하기 위해 여러 가지 사회공헌 노력을 기울이고 있다.

매월 정기적으로 지역사회복지시설과 연계해 독거노인 등 소외계층에게 따뜻한 밥 한끼 제공을 위한 배식봉사에 참여하고 있다.

전통시장 활성화와 동반 성장을 도모하기 위해 회사 부근 재래시장과 협약을 맺어, 매주 정기적으로 퇴근시간에 재래시장을 방문, 특산물, 먹거리 등 장보기와 1사1촌 마을인 여주군 금사면 이포2리의 금사참외축제 현장을 찾아 무료진료와 행사 제반지원을 하고 있다.

/김태호기자 thkim@

/사진 박용민기자 jmc@