금융당국이 이른바 '무릎 줄기세포 주사'로 알려진 골수 흡인물 무릎주사가 실손보험보상 대상이 아닐 수 있다며 소비자들에게 주의할 것을 당부했다. 

금융감독원은 20일 최근 보건복지부 고시를 통해 '신의료기술'로 승인된 무릎 줄기세포 주사와 관련한 보험금 청구·분쟁이 빠르게 증가하고 있다며 소비자경보 '주의'를 발령했다.

무릎 줄기세포 주사는지난해 7월 복지부로부터 신의료기술로 인정받아 실손보험 대상이 됐다. 그러자 보험금 청구건수가 2023년 7월 38건에서 올해 1월 1800건으로 늘며 월평균 약 95.7% 급증세를 보이고 있다. 같은 기간 보험금 지급액은 1억 2000만 원에서 63억 4000만 원으로 월평균 113.7% 증가세를 기록했다.

무릎 줄기세포 주사는 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3‧4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 연간 250만 원 한도로 보상받을 수 있다. 따라서 치료 전에 본인의 실손보험 ‘가입시점 및 담보’를 보험회사에 꼭 확인해야 한다.

보건복지부 고시에 따르면 골수 흡인물 무릎주사의 경우 ▲X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나 ▲MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 정하고 있다. 증상이 경미한 골관절염 의심수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 등은 상기 기준에 해당하지 않아 보험금이 지급되지 않을 수 있다는 것.

금감원은 "과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎통증이 아주 경미한 경우에는 주사치료의 치료대상이 아닐 가능성이 높다"며 "그런데도 병원에서 주사치료를 권유 받은 경우 곧바로 주사치료를 받는 대신에 다른 복수의 병원에서 검사를 받거나 치료 전 반드시 검사를 통해 치료대상에 해당하는지 확인하는 것이 바람직하다"고 설명했다.

지난 2015년 5월 신의료기술로 지정된 '전립선결찰술'도 무릎 줄기세포 주사처럼 최근 보험금 청구·분쟁이 증가하고 있어 소비자들의 주의가 요구된다.

전립선결찰술은 전립선비대증 환자의 요도폐색 증상을 개선하는 치료법으로 건당 청구금액이 최저 20만 원에서 최대 1200만 원으로 병원별 편차가 매우 크게 나타나고 있다.

복지부 고시에 따르면 전립선결찰술은 ▲연령 50세 이상 ▲전립선 용적 100㏄ 미만 ▲IPSS(국제전립선증상점수) 점수 8점 이상 ▲외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자라는 요건을 모두 충족하는 전립선비대증 환자를 대상으로 한다. 이같은 기준에 1개라도 해당하지 않는 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

금감원 관계자는 "실손보상이 가능하다는 의사의 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우 큰 낭패를 당할 수 있으니 각별히 주의해야 한다"고 당부했다.
 

[ 경기신문 = 고현솔 기자 ]