과잉진료 방지를 위한 4세대 실손의료보험료 차등화 제도가 오늘부터 시행된다. 이에 따라 지난 1년간 비급여의료를 많이 이용한 가입자들의 보험료가 할증된다.

1일 금융권에 따르면 이날부터 비급여 의료이용량에 따라 보험료가 차등 적용되는 '비급여보험료 차등제'가 적용된다. 2021년 7월 이후 실손보험에 가입했거나 4세대 실손보험으로 전환한 가입자 중 비급여보장 특약 가입자가 대상이다.

보험료 차등 적용은 갱신 시점 직전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 5개 구간으로 나눠 적용된다. 할증된 보험료는 모두 보험료 할인 재원으로 사용된다.

우선, 직전 1년간 보험금을 한 푼도 수령하지 않았을 경우에는 보험료가 할인되며, 100만 원 미만인 경우에는 기존 보험료 그대로 내면 된다. 반면 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 ▲100만 원 이상 150만 원 미만일 경우에는 100% ▲150만 원 이상 300만 원 미만은 200% ▲300만 원 이상은 300% 할증된다. 

비급여의료 이용량 산정 기준은 갱신보험료 안내 시기를 고려해 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간의 비급여 보험금 지급 실적이며, 매년 원점에서 재산정된다.

의료취약계층의 의료접근성을 위해 국민건강보험법상 산정특례대상질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치성질환 등)과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1~2등급 판정자에 대한 의료비는 제외된다. 

보험사들은 4세대 실손보험에 대한 보험료 차등제가 적용됨에 따라 소비자가 비급여 의료이용량을 관리하기 쉽도록 ‘비급여 보험금 조회시스템’을 운영한다.

개별 보험사 홈페이지나 스마트폰 애플리케이션(앱)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 등을 확인할 수 있다. 

이처럼 금융당국이 보험료 할인·할증 제도를 도입한 것은 날이 갈수록 심각해지는 비급여 과잉진료 문제에 제동을 걸기 위해서다. 지난해 도수치료, 체외충격파 등 비급여 항목에 지급된 보험금(8조 원)은 전체 실손보험금의 56.9%다. 무릎주사 등 신기술이 적용된 비급여 의료가 늘어나면서 실손보험 적자 규모도 커지고 있다.

보험업계 관계자는 “차등제가 적용되면 가입자 70% 이상의 비급여 보험료가 할인될 전망”이라며 “제도 시행으로 보험계약자 간 보험료 부담 형평성이 높아지고 불필요한 비급여 의료이용량이 감소해 실손보험료가 안정될 것”이라고 기대했다.

[ 경기신문 = 고현솔 기자 ]