정부가 도수치료 등 비급여 진료를 '관리급여'로 지정해 환자 부담률을 90% 이상으로 올리기로 했다. 또한 중증과 비중증을 구분해 보상과 자기부담금을 차등화하는 식으로 실손보험을 개편한다.

보건복지부와 금융위원회 등으로 구성된 정부의료개혁특별위원회(이하 의료개혁특위)는 9일 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이러한 내용이 담긴 실손보험 개혁안 초안을 제시했다.

우선 의료비 상승을 유발하는 비급여 진료에 대한 관리를 대폭 강화한다. 도수치료 등 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계로 편입시키고, 본인부담률을 90∼95%로 적용하는 방안을 추진한다. 관리급여로 전환되면 건보 체계에서 가격과 진료 기준을 설정해 관리할 수 있어 의료기관별로 제각각인 진료비가 통일될 수 있다. 

아직 관리급여 항목을 구체화하지는 않았으나 비급여 진료비 1위인 도수치료를 비롯해 체외충격파나 영양주사 등이 유력하다.

미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담케 하는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다. 단 병행진료 급여 제한으로 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요가 있다면 급여를 인정할 수 있게 하는 별도 기준을 만들기로 했다.

치료비 실비를 보상해 과잉 진료를 유도하는 실손보험 제도도 대폭 손질한다. 진료비 보장을 일반질환과 중증질환으로 나눠 소비자의 자기부담률에 차등을 두는 방식이다. 

일반질환자는 실손보험의 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용한다. 건강보험 본인부담률이 30%라면 실손보험에서도 본인부담률을 30%로 적용하는 방식이다.

암, 뇌혈관·심장질환, 희귀·난치성질환, 중증화상·외상 등 국민건강보험법상 산정특례가 적용되는 실손보험 가입자를 '중증질환자'로 규정해 일반질환자(비중증)와 구분하고, 이들의 의료비에는 최저 자기부담률 20%만 적용해 일반질환보다는 실손보험 보장률을 올릴 계획이다. 

현재 실손 보장 대상이 아닌 임신·출산은 급여의료비를 신규 보장한다. 이런 방안은 앞으로 나올 5세대 실손보험 신규가입자나 기존 계약자 가운데 약관변경(재가입) 대상이 되는 경우에 적용된다.

특히 그간 실손보험금 누수 주요 원인으로 지목돼 온 도수·체외·증식 등 근골격계 치료비는 비급여 실손보험금 청구가 막힐 전망이다. 의료개혁특위는 도수·체외·증식치료비, 비급여 주사, 비급여 MRI 등을 보험금 미지급 사유 예시로 포함했다.

의료개혁특위 관계자는 “실손보험으로 인한 의료남용과 시장교란을 개혁해 의료체계 정상화를 지원할 방침”이라며 “소수의 불필요한 비중증 비급여 이용을 차단해 선량한 소비자 보험료 부담을 감소시키겠다”고 말했다.

[ 경기신문 = 고현솔 기자 ]